循证医学是一种以当前最佳研究证据为基础，结合临床医生经验和患者价值观，辅以医学专业知识，以优化患者护理和康复为目标的医学实践方法。循证医学强调制定医疗决策时应综合考虑治疗效果、安全性、患者偏好以及医疗资源利用等因素，以达到最佳治疗结果。为了进一步明确循证证据、促进临床诊疗规范化，中国初级卫生保健基金会、中国临床实践指南联盟（以下简称GUIDANCE）和北京生命绿洲公益服务中心联合发起了“从证据到决策——临床循证诊疗能力提升”系列论坛。

　　本次论坛以中国抗癌协会乳腺癌专业委员会颁布的2022《中国乳腺癌筛查与早期诊断指南》（以下简称“指南”）为核心，邀请到了复旦大学附属中山医院终身荣誉教授、GUIDANCE发起人王吉耀教授；复旦大学附属肿瘤医院超声科学科带头人、肿瘤影像学杂志主编常才教授；复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任郑莹教授；复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师柳光宇教授；GUIDANCE方法学专委会主任委员、宁波诺丁汉GRADE中心夏君主任；加拿大麦克马斯特大学卫生健康研究方法学助理教授张渊博士担任嘉宾，医学界联合创始人、首席医学官陈婕总编担任主持人，以圆桌讨论的形式分享和讨论“指南”编写背后的故事，深度探讨“指南”的临床实践话题。

　　王吉耀教授在致辞中指出： “在医学科技迅速发展的今天，临床医生面临着将研究证据与临床实践相结合的挑战，通过本次学术交流会，我们将共同探讨如何优化循证医学在临床中的应用，并分享前沿的研究成果。 ”

　　郑莹教授首先为与会专家和观众介绍了“指南”制定的背景，在发言中，郑莹教授再次强调了中国乳腺癌防治的严峻形势。她指出，乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率和死亡率在过去几十年间持续上升，尤其是农村地区。推广乳腺癌筛查是减轻乳腺癌疾病负担的关键任务，然而，中国的筛查覆盖率和持久性远低于美国等发达国家。基于此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一直致力于提高筛查水平，强调筛查关口前移，确保适龄妇女能够接受适当筛查。

　　在这一背景下，夏君教授团队采用改编国际高质量医学指南推荐意见的方法，即参考《欧盟委员会乳腺癌指南》，结合中国实际国情制定了50条推荐意见和5条专家共识，最终汇编成一本符合中国国情的本土“指南”。在圆桌讨论中，夏君教授阐述了医学指南改编的科学原则。她强调，在循证医学中寻找相对最佳证据非常重要——国际指南间的共享仅限于循证证据部分，而具体的推荐问题和意见需要结合本土化的研究证据、卫生管理体系差异、临床诊疗诉求和患者偏好等现实因素来制订。

　　基于夏君教授分享的原则，张渊教授进一步分阶段介绍了“指南”编写的详细方法。他指出，“指南”的形成是方法学专家和医学专家协同合作的最终成果。在早期阶段，方法学专家主导整理和翻译证据的筹备工作，而医学专家则提供辅助。通过在线调查确定适用于中国情境的推荐意见后，方法学专家负责梳理医学证据，系统总结评价患者价值偏好和卫生经济学证据。中期阶段，方法学专家将初步评估的材料汇编进“证据到推荐表”的结构化表格中，涵盖疾病负担、干预措施的效益风险比、女性价值偏好、卫生经济学及措施的接受度和可行性等因素。这些表格随后发给医学专家，通过在线调查了解他们对推荐意见的初步意向。后期阶段则由医学专家主导，方法学专家提供辅助，共同进行推荐意见的讨论和撰写。

　　指南的核心价值在于指导临床实践，郑莹教授指出，“指南”覆盖了各级医疗机构对技术指导的需求，也征集了基层医学专家的意见，因此具有较高的实用性和接受度。此外，由于“指南”在制定时充分考虑了本土需求，并且平衡了可行性和有效性，因此本“指南”具有很强的推广性，对我国乳腺癌的早期筛查和诊断工作意义重大。

　　在本土化方面，“指南”特别提出，致密乳腺组织、基因检测、群体筛查等方面的研究问题需要根据本土化证据进行重要修正和更新来形成推荐意见，其他推荐意见均可依靠《欧盟委员会乳腺癌指南》向中国指南专家组提供的系统评价证据而无需更新。对于这一过程，郑莹教授做出了解释：“这主要归功于方法学团队提供的规范流程，致密乳腺组织、基因检测、群体筛查中包含一些中国患者特有的临床需求，基于流程，我们对这些议题涉及的本土化证据进行了充分讨论，最终形成了相应的意见。”

　　基于乳腺癌筛查和诊断的现状，柳光宇教授高度评价了“指南”在乳腺癌早诊早治工作当中的重要推动作用。他指出，乳腺癌早期诊断难点众多，包括缺乏能够全面覆盖所有乳腺癌的完美诊断工具、成本和效益之间难以抉择等。柳光宇教授相信，随着“指南”对于诊断方法的广泛推广，基层诊疗机构对乳腺癌早诊早治的认识将会发生变化。与此同时，柳光宇教授还强调，我国各地医疗水平差距较大，“指南”在推广上需要强调中国特色，并结合当地医疗情况，尽可能覆盖到边缘与偏远地区。

　　此外，“指南”与《欧盟委员会乳腺癌指南》在超声诊断方面差异较大，后者并未涵盖超声诊断的内容。对于这个问题，常才教授表示：“我国超声设备普及率更高，且我国乳腺癌患者往往在就诊时已经具有肿瘤实体，因此尽管超声受人为因素影响较大，但仍应该作为我国乳腺癌的一线筛查手段。”

　　可以看到，“指南”并非《欧盟委员会乳腺癌指南》的中文翻译版本，其编撰过程结合了我国本土化的证据以及我国专家的思考与临床经验。与会专家们强调，尽管《欧盟委员会乳腺癌指南》详细且深入地对乳腺癌筛查进行了推荐，给了“指南”相当多的启发，但“指南”设计的基层逻辑仍是我国临床实践与临床需求。

　　“指南”的成功发布并不是终点。事实上，在“指南”的编写过程中，专家们已经注意到了我国“指南”与欧美指南之间的“证据鸿沟”。以钼靶筛查为例，张渊教授指出，欧洲已经积累了相当多的证据，且钼靶筛查已经获得了广泛的应用和认可。但在我国，钼靶筛查的覆盖面非常局限，甚至能够解读钼靶结果的医护人员数量也很有限。

　　这一“鸿沟”能否跨越？对此，常才教授比较乐观，他认为，人工智能（AI）诊断已经在很多领域崭露头角，未来也有机会利用AI赋能乳腺癌诊断。柳光宇教授也表示，尽管钼靶筛查仍存在相当程度的技术壁垒，但利用超声以及其他筛查工具做好危险分层后，就能够很好地利用现有资源来实现早筛。

　　作为方法学专家，夏君教授则认为，这些“证据鸿沟”既是挑战，也是机会：“指南编写是一项非常庞大的工作，回顾整个过程，我们能够看到在一些领域，我国证据非常丰富，而另一些领域里，我国证据却很缺乏。当越来越多的研究者们注意到这些证据空白并且逐渐用研究将其填充，再经由方法学总结，相信我国的临床指南体系也将越来越完善。”

　　基于“指南”与《欧盟委员会乳腺癌指南》的差异，专家们也提出了相当多人性化的思考，例如“如何促进适龄女性的连续筛查与异地筛查？”、“如何建立覆盖所有女性（包括残障人士）的筛查网络？”以及“如何形成符合我国国情的沟通话术？”等人性化的临床思考，为“指南”的制订过程覆上了一层温润的人文光辉。

　　目前，“指南”不仅发表在《中国癌症杂志》上，还推出了同名图书，汇编了指南全文及其制定过程中形成的技术报告，总结了宝贵的经验。作为该书主编之一，郑莹教授在圆桌会上展示了实体书的封面，她欣喜地表示：“在今年的中华乳腺癌大会上，我们在展台上面放了一小部分实体书，马上就被抢空了，说明我们专业人员对这方面特别是指南推荐证据这方面的话题非常感兴趣！”

　　会议最后，作为将“循证医学”引入中国的第一人，王吉耀教授在圆桌会上回顾了“指南”的制订工作，对基于循证医学制订实践指南的方提出了高度的赞扬，目前，全国已有12个专委会与GUIDANCE达成合作，出版了26部有影响力的、基于循证医学证据编写的相关指南。此外，王吉耀教授指出，循证思维能力、医患沟通能力与疾病识别（筛查）能力是临床医生的核心能力，这三者相结合，才能造福更多患者。

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